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L’INTEGRAZIONE NUTRACEUTICA NELLA GESTIONE DELLA SINDROME IPOCINETICA DA PROLUNGATA IMMOBILIZZAZIONE

Il riposo a letto e l’immobilizzazione sono trattamenti consolidati per la gestione di traumi e di patologie acute e croniche. Sebbene, l’allettamento sia importante per garantire il recupero funzionale, se prolungato oltremodo, può portare ad uno stato di disabilità ingravescente, causando problematiche anche più gravi del disturbo primario [1]. Tale condizione prende il nome di Sindrome ipocinetica da immobilizzazione prolungata e sta a definire quell’insieme di modificazioni patologiche a carico di organi ed apparati, che si manifesta come conseguenza di un periodo più o meno lungo di inattività muscolo- scheletrica. I malati cronici, i disabili e gli anziani sono i soggetti più a rischio [2]. Queste persone si trovano già di per sé in una condizione di fragilità, per cui qualsiasi ulteriore difficoltà creata dall’immobilizzazione, è causa di alterazioni funzionali importanti. Le strutture dell’apparato locomotore (muscoli, ossa e articolazioni) rappresentano il principale bersaglio della sindrome ipocinetica. L’effetto più evidente dell’immobilizzazione prolungata è la riduzione della massa (Ipotrofia) e della forza muscolare (Ipostenia): gli studi sugli effetti dell’immobilizzazione riportano una perdita della forza contrattile nell’ordine del 12% a settimana, il che significa che quasi la metà della normale forza muscolare viene persa nel giro di 3-5 settimane dall’immobilizzazione [3]. La ridotta performance muscolare determina poi nel soggetto il palesarsi di un senso di affaticamento cronico, che riduce ancora di più la motivazione del paziente al movimento, creando un circolo vizioso in cui “l’inattività genera inattività”. Anche il tessuto osseo risente degli effetti deleteri dell’allettamento prolungato: l’inattività fisica sottrae il tessuto osseo alla sua funzione di resistenza al carico, con conseguente riduzione dell’azione osteosintetica degli osteoblasti ed impoverimento della struttura e della massa ossea. L’osso va così incontro ad un progressivo processo osteopenico/osteoporotico che, se già presente (si veda gli anziani, specialmente le donne), assume dimensioni catastrofiche, causando fratture ossee, dolori, crolli vertebrali ecc [4]. Sul piano cardiovascolare, una delle complicanze più temibili dell’allettamento prolungato è la trombosi venosa profonda [1], una condizione caratterizzata da un’aumenta tendenza alla formazione di trombi, ovvero coaguli di sangue adesi alla parete vasale, che possono staccarsi, andare in circolo e ostruire una vena o un’arteria. Non vanno infine tralasciati gli aspetti neuropsicologici di un’immobilizzazione forzata: la deprivazione sensoriale indotta dall’immobilizzazione può aggravare ed accelerare i fenomeni involutivi cerebrali, favorendo lo scadimento cognitivo [5]. L’immobilizzazione forzata riduce inoltre la possibilità di relazione con il mondo esterno: la qualità delle relazioni interpersonali peggiora e il soggetto si percepisce dipendente e passivo. Questi sentimenti di designificazione e di passività emozionale possono facilmente sfociare nella comparsa di sintomi depressive maggiori [4,6,7]. Per la prevenzione e il recupero della sindrome da immobilizzazione è necessario incoraggiare il più possibile la precoce mobilizzazione del paziente, non appena le condizioni lo consentano [8-10]. Il paziente deve essere sollecitato dapprima alla postura seduta ed eretta, e successivamente al movimento ed alla ripresa delle consuete attività, eventualmente con il supporto di ausili speciali. La riabilitazione rappresenta difatti il momento fondamentale del trattamento della sindrome da immobilizzazione e ha come scopo il ripristino delle funzioni e la prevenzione dell’aggravamento della disabilità [8-10]. Per garantire un più veloce recupero funzionale è possibile associare alla terapia riabilitativa programmi di integrazione nutrizionale basati sull’impiego di sostanze naturali in grado di fornire al paziente un boost energetico esogeno, protezione cardio e cerebrovascolare e un supporto muscolare e cognitivo. La L-Citrullina, un amminoacido non essenziale isolato dal cocomero, grazie alla sua capacità di stimolare la sintesi di molecole ad alto contenuto energetico, attiva rapidamente il metabolismo basale del soggetto, migliorando le capacità di utilizzo delle scorte energetiche [11]. Inoltre, essendo il più potente precursore endogeno dell’Ossido Nitrico (NO), il principale segnale fisiologico per la dilatazione dei vasi sanguigni periferici, la L-Citrullina, è in grado di migliorare la perfusione ematica di cuore, muscoli e cervello, permettendo da un lato un miglioramento diretto delle capacità trofiche a sostengo del muscolo e contribuendo dall’altro a preservare la salute cardiovascolare, regolando la pressione arteriosa e svolgendo un’importante azione antiaggregante [12-14]. Difatti, oltre all’aspetto puramente energetico e muscolare, nella gestione del paziente lungodegente, riveste un ruolo importante anche il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. Le probabilità che un paziente allettato possa incorrere in un evento trombotico sono maggiori in presenza di elevati livelli plasmatici di Omocisteina [15,16], un aminoacido solforato il cui accumulo nel sangue determina disfunzione endoteliale e difetti della coagulazione e che per questo motivo viene ad oggi riconosciuto come un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di patologie cardio e cerebrovascolari [17-19]. La Betaina, una sostanza naturale estratta dalla barbabietola da zucchero, metabolizzando l’Omocisteina in Metionina, è efficace nel tenere sotto controllo le concentrazioni plasmatiche di Omocisteina, riducendo il rischio cardiovascolare del 5-10% [20-22]. La Betaina, inoltre, generando un effetto di risparmio sulle riserve endogene di S-Adenosilmetionina (SAMe), molecola endogena dalle note proprietà antidepressive, è utile nel trattamento degli stati depressivi che spesso si accompagnano alle condizioni di allettamento prolungato [23]. Anche la Fosfoserina, in quanto precursore biologico della Fosfatidilserina (PS), il fosfolipide più abbondante nella corteccia cerebrale dell’uomo [24], è comunemente considerata un “ricostituente” del Sistema Nervoso Centrale [25]. Integrazioni di Fosfoserina hanno difatti documentato effetti positivi sulla funzione cognitiva, migliorano le capacità mnemoniche, la concentrazione e l’apprendimento [26] e contrastando al contempo il decadimento cognitivo [27,28].

Concludendo, l’integrazione nutraceutica, associata ai programmi riabilitativi standard, può risultare un valido supporto alla gestione, spesso complessa, di questa tipologia di pazienti, velocizzando il recupero delle capacità motorie, cognitive e funzionali, senza aggravare il carico farmacologico giornaliero e senza il rischio di incorrere in spiacevoli effetti collaterali, anche sul lungo periodo.

Dott. Tommaso Valentino  – Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione

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L’INTEGRAZIONE NUTRACEUTICA COME SUPPORTO NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE PELVICO CRONICO

La Sindrome del Dolore Pelvico Cronico (Chronic Pelvic Pain Syndrome, CPPS) è una sindrome clinica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da un dolore localizzato in sede pelvica e/o perineale che si può irradiare fino alla regione lombare, all’inguine, alla regione pubica e sovrapubica, al sacro-coccige e alla radice delle cosce. Perché sia considerato tale, è necessario che il dolore, sia esso costante o intermittente, duri da almeno 6 mesi e che non siano presenti i meccanismi patogenetici tipici del dolore acuto [1]. Nella CPPS il dolore si presenta infatti sordo e mal definito (assumendo i connotati di dolore “neuropatico”) e risulta frequentemente associato a disturbi urinari, intestinali, sessuali e psicologici (ansia o depressione) [2]. Il sesso più colpito è quello femminile, con un rapporto donne/uomini di 10:1 e una prevalenza nella popolazione generale che può arrivare fino ad oltre il 20% [3]. Anche gli uomini possono essere interessati da questa patologia, spesso catalogata come prostatite cronica abatterica [4]. Dal punto di vista clinico è importante distinguere una fase precoce in cui i pazienti risultano sintomatici da meno di sei mesi ed una fase tardiva caratterizzata da un più duraturo esordio dei sintomi per i quali sia stata già praticata una prima linea terapeutica senza successo. Il protocollo diagnostico è finalizzato ad escludere le forme infettive (prostato-vescicoliti batteriche) e patologie ostruttive anatomiche o funzionali (Stenosi uretrali, adenoma prostatico, dissinergia del collo vescicale). È quindi indispensabile una accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo per la valutazione di patologie prostatiche ed il tono della muscolatura pelvica (contrazione/rilasciamento, dolore localizzato). È indispensabile escludere infezioni batteriche. Un panel infettivologico completo in PCR su secreto prostatico esibisce una elevata sensibilità e specificità. L’iter diagnostico è completato da una valutazione ecografica vescico-prostatica ed una uroflussometria, mentre la RM pelvica sarà riservata ai pazienti con pregresso trauma. È consigliabile in questa fase l’uso di questionari validati (CPSI UPOINT) per un più accurato monitoraggio dei risultati della terapia. Controverso invece è il counselling psicologico in fase diagnostica, spesso interpretato dal paziente come una “preconcetta” diagnosi di instabilità psichica. In circa il 60% dei pazienti sottoposti all’iter diagnostico appena descritto non è possibile evidenziare patologie a sicuro impatto terapeutico (infezione/antibiotico terapia ostruzione alfa litico ) e quindi la strategia terapeutica è basata sull’esperienza del Clinico. Le cause descritte tuttavia non sono sempre sufficienti a soddisfare completamente il quesito diagnostico e infatti si stima che circa il 60% dei soggetti affetti da dolore pelvico cronico non trovi una soddisfacente spiegazione a questo disturbo [6]. Se la causa può essere differente, l’eziopatogenesi è tuttavia comune ed è da ricercarsi nell’ipertono involontario dei muscoli del pavimento pelvico, come risposta della pelvi ad insulti flogistici continui. Ripetuti episodi infiammatori a carico dell’area pelvica (es. cistiti ricorrenti/croniche, endometriosi, vulvodinia, etc.), causano difatti l’iperattivazione dei Mastociti, cellule del sistema immunitario che, in condizioni fisiologiche, ricoprono il delicato ruolo di “moderatori” della risposta infiammatoria dell’organismo [7]. Se sovrastimolato, tuttavia, il mastocita si trasforma da fondamentale presidio di difesa dell’organismo, in promotore e sostenitore del processo infiammatorio in atto, moltiplicando di migliaia di volte il proprio numero e incrementando il processo di degranulazione delle vescicole contenute al suo interno, con conseguente liberazione di una grande quantità di mediatori pro-infiammatori [8,9]. In sede pelvica si viene così a instaurare una vera e propria tempesta infiammatoria che, quando coinvolge le fibre nervose pelviche, si trasforma in Infiammazione neurogenica [10].

Quest’ultima rappresenta il presupposto per l’instaurarsi della cosiddetta “Neural Axial Central Sensitization” o Neurosensibilizzazione, una condizione per la quale il cervello “interpetra” in maniera amplificata e distorta gli stimoli nervosi provenienti dall’area pelvica, per cui:

  • Stimoli che derivano da afferenze di natura sensitiva non dolorosa, sono percepiti come stimoli dolorosi (Allodinia);
  • Lievi stimoli dolorosi vengono percepiti come dolore di forte intensità (Iperalgesia);
  • Deboli stimoli propriocettivi generano sensazioni sgradevoli (Disestesia) [11].

Il trattamento della Sindrome Del Dolore Pelvico Cronico ha come obiettivo quello di migliorare la qualità della vita del paziente [12]. La terapia farmacologica classica segue lo schema delle “Three A’s”, ovvero Antibiotici, Alfa-bloccanti (farmaci con azione bloccante dei recettori α1-adrenergici in grado di rilasciare la muscolatura liscia) e Antinfiammatori (sia FANS che Cortisonici) [13,14]. Del tutto recentemente tale approccio terapeutico è stato sottoposto ad un’attenta revisione critica che ne ha meglio definito indicazioni e limiti. Il Gruppo PERG (Prostatitis expert reference group) ha analizzato l’efficacia e la safety dei farmaci in prima linea supportandone l’utilizzo ma con una serie di raccomandazioni. L’utilizzo degli inibitori alfa adrenergici va riservato a pazienti con sintomi da ostruzione ed uroflussometria patologica. Inoltre in assenza di risposta la terapia va sospesa entro max 4-6 settimane. È consigliabile l’uso di farmaci uro selettivi tipo Alfuzosina o Tamsulosina. Gli antibiotici vanno adoperati come prima linea terapeutica nelle fasi precoci della malattia per non più di 2 settimane ma cicli ripetuti non sono indicati in assenza di risposta e colture negative. Ed infine, la terapia con Fans o Corticosteriodi, va attentamente monitorata per gli effetti collaterali e non deve prolungarsi oltre le 4 settimane. È consigliato l’uso del Paracetamolo. Nel dolore neuropatico si ottengono ottimi risultati con gabapentinoidi (Pregabalin o Gapantin ), antidepressivi triciclici (Imipramina Amitriptilina ), o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (Duloxetina ). La compliance terapeutica è però molto bassa per gli effetti collaterali reali o presunti dal paziente da Psicofarmaci. In relazione a quanto esposto è evidente che la strategia terapeutica va “sartorializzata” tenendo conto deli sintomi prevalenti e della loro gravità. La strategia terapeutica del nostro Dipartimento si basa appunto sulla identificazione precisa dei sintomi in base al questionario UPOINT. Nei pazienti con ostruzione cervico-urtrale anche lieve ed associata ad alterazioni della muscolatura pelvica utilizziamo la triade alfa-litici + fisioterapia + integratori ad azione antiossidante e neurotrofica. Nelle forme con sintomatologia irritativa (pollachiuria, urgenza e dolore eiaculatorio) associata a presenza di leucociti nel secreto prostatico, utilizziamo la triade con antibioticoterapia + FANS/corticossteroidi + neurotrofici ed antiossidanti per un periodo massimo di 4-6 settimane. Nelle forme con dolore neuropatico ed in tutti i non-responder alla prima linea terapeutica utilizziamo l’associazione Duloxetina o Gabapentin associata a fisioterapia pelvica. Appare evidente che alla terapia farmacologica è quasi sempre opportuno associare le tecniche riabilitative di tipo conservativo incentrate su percorsi terapeutici estremamente individualizzati che hanno l’obiettivo di interrompere il circolo vizioso “ipertono-dolore” rendendo il paziente attivo e cosciente nel recupero di tutte le sue funzioni [15]. La psicoterapia, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale, può essere utile per imparare a contrastare l’insorgenza di atteggiamenti ansioso-depressivi che inevitabilmente accompagnano la sintomatologia dolorosa cronica, ottenendo in tal modo una diminuzione della percezione soggettiva del dolore e quindi un minor consumo/abuso di farmaci antidolorifici [15,16]. Come già segnalato, per il trattamento del dolore pelvico si ricorre sempre più spesso anche all’integrazione nutraceutica. Antiossidanti e Neurotrofici hanno prodotto risultati incoraggianti nel trattamento della CPPS, dal momento che consentono potenzialmente di agire, oltre che sul sintomo dolore, anche sulle cause che ne sono all’origine [17]. Tra gli antiossidanti, l’Acido Alfa Lipoico (ALA) e la Superossido dismutasi (SOD) sono impiegati in ragione del loro duplice meccanismo d’azione, antidolorifico ed antinfiammatorio. Questi due potenti antiossidanti endogeni agiscono infatti contrastando l’eccessivo release locale di radicali liberi e la liberazione di mediatori pro-infiammatori dal mastocita iper-reattivo, riducendo la sintomatologia dolorosa e svolgendo al contempo un’azione antinfiammatoria a livello delle fibre sensitive periferiche dell’area pelvica [19,20]. I Neurotrofici come la N-Acetil-L-Carnitina (NALC) e la Vitamina B12, vengono invece impiegati allo scopo di risanare il danno a carico delle fibre nervose, ripristinandone la funzionalità e dunque la “normale” risposta agli stimoli nocicettivi [21-24]. Concludendo il dolore pelvico cronico è una patologia non rischiosa ma ad alto impatto sulla qualità di vita del paziente. Un corretto inquadramento diagnostico ed un approccio terapeutico multi disciplinare e sartorializzato apre per questi pazienti, spesso frettolosamente etichettati psicogeni, più ampi e luminosi orizzonti.

Dott. Maurizio Carrino  – Specialista in Urologia

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LA N-ACETIL-D-GLUCOSAMINA NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO CON OSTEOARTROSI

L’Osteoartrosi (OA) è una patologia cronica, a carattere degenerativo, e invalidante caratterizzata da flogosi, con dolore e rigidità articolare, come risultante di un progressivo deterioramento della cartilagine articolare, dell’osso subcondrale e dei tessuti molli adiacenti [1]. Sebbene la patogenesi dell’OA non sia stata ancora chiaramente definita, la componente degenerativa della cartilagine articolare rappresenta l’evento centrale nello sviluppo della patologia [2]. L’OA colpisce il 50% della popolazione oltre i 50 anni, e colpisce maggiormente le articolazioni portanti, vale a dire quelle su cui grava il peso corporeo: le anche, le ginocchia, lo stesso rachide. In condizioni fisiologiche, la cartilagine, costituita per lo più da Acqua, Collagene, Glicosaminoglicani/Proteoglicani (i principali elementi strutturali) e Condrociti (le cellule che producono la cartilagine) agisce da cuscinetto ammortizzatore tra le articolazioni. Il logoramento progressivo del tessuto cartilagineo che si verifica in corso di OA causa, dunque, lo sfregamento diretto dei capi articolari, responsabile a sua volta di infiammazione, dolore e limitazione funzionale. La rilevanza epidemiologica dell’osteoartrosi è ben nota: secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’osteoartrosi sintomatica interessa il 9,6% degli uomini e il 18% delle donne dopo i 60 anni. Sebbene la prevalenza delle diverse forme artrosiche sia maggiore nella popolazione anziana, la malattia ha un’alta prevalenza anche nella popolazione giovanile, con conseguenze importanti sia sul piano economico che sociale [3]. Negli ultimi anni, è emersa una sempre più convincente associazione tra Osteoartrosi e Diabete [4-6]. In una metanalisi di 49 studi che ha coinvolto più di 1 milione di partecipanti, Louati et al. hanno dimostrato che la prevalenza complessiva di OA nella popolazione con DMT2 era maggiore che nella popolazione non diabetica [10]. Un altro studio in metaanalisi condotto nel 2016 da Courties A. e Sellam J., il Diabete Mellito tipo 2 è stato descritto come fattore di rischio indipendente per OA, riconoscendo l’impatto negativo come risultante della induzione dello stress ossidativo e della produzione di citochine pro-infiammatorie, ma anche perché l’età avanzata induce modifiche nei tessuti molli legate alla cronica elevata concentrazione di glcuosio (31). L’associazione tra Osteoartrosi e DMT2 avvalora, pertanto, l’ipotesi che l’OA non sia una patologia meramente meccanica, quanto piuttosto una “malattia metabolica”. Tale associazione sembrerebbe infatti trovare la sua origine nella condizione di infiammazione cronica e nell’alterazione metabolica che caratterizza entrambe le patologie. Sembrerebbe infatti che la deregolazione del metabolismo glucidico, l’aumentato stress ossidativo, la low-grade inflammation e l’accumulo dei prodotti di glicazione avanzata (AGE) possano affliggere la salute della cartilagine articolare, favorendo tanto l’insorgenza, quanto la progressione di OA, indipendentemente dal sesso, dall’età e dall’indice di massa corporea [4], anch’essi fattori di rischio condivisi tra le due patologie [7-9]. Il diabete non aumenta solo il rischio di OA, ma è anche associato ad una progressione più marcata del danno articolare e dunque ad un ricorso più precoce ad interventi di artroplastica del ginocchio e dell’anca [11]. Tali evidenze sono compatibili con i risultati di una ricerca pubblicata nel febbraio 2020 su Arthritis Care & Research nella quale è emerso che i pazienti con osteoartrosi e DMT2 sperimentano un maggiore dolore al ginocchio e un peggioramento dello stato fisico e mentale rispetto ai pazienti non diabetici [12]. I risultati di queste ricerche gettano le basi per arrivare a comprendere come possano interagire tra loro queste due importanti patologie, così da impostare trattamenti adeguati, utili a migliorare la qualità di vita delle persone affette. La terapia dell’OA ha l’obiettivo di alleviare il dolore, ridurre la disabilità e rallentare la progressione della patologia. Il Paracetamolo rappresenta il farmaco di prima scelta per il controllo del dolore ed è ben tollerato anche dalla popolazione diabetica. FANS e COX-2 inibitori dovrebbero invece essere presi in considerazione solo per quei pazienti che non rispondono al trattamento con Paracetamolo (a causa degli effetti collaterali sul medio-lungo periodo) e nel paziente diabetico vanno somministrati con particolare cautela, a causa della loro tendenza a potenziare l’attività dei farmaci antidiabetici, aumentando il rischio di pericolose crisi ipoglicemiche [13,14].

La terapia infiltrativa intra-articolare con Acido ialuronico o Cortisonici è riservata a quei pazienti che non hanno risposto a un programma di terapia non farmacologica, che non rispondono al trattamento con Paracetamolo o nei quali Fans e i COX-2 inibitori siano controindicati o siano risultati inefficaci [15]. Nei pazienti diabetici, tuttavia, le infiltrazioni di Cortisonici sono sconsigliate a causa dei possibili effetti collaterali (aumento della glicemia). Altra opzione terapeutica è la Terapia condroprotettiva, il cui scopo è quello di rallentare la progressione della malattia e stimolare i processi riparativi cartilaginei mediante la somministrazione dei costituenti elementari della cartilagine articolare. A tal proposito, la Società Italiana di Reumatologia (SRI) concorda sull’effetto della Glucosamina e del Condroitin solfato nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzionalità articolare [16-21]. La Glucosamina è un amminosaccaride, costituito da un derivato aminoacidico e da un residuo zuccherino (2 amino-2 deossi D glucosio) e costituisce il substrato preferenziale, il precursore della sintesi dei Glicosaminoglicani (GAGs) e dei proteoglicani cartilaginei: facile immaginarne, pertanto, elevate concentrazioni a livello connettivale, cartilagineo e ligamentoso. Le proprietà della N Acetil D Glucosamina si compendiano, quindi, nel mantenimento di uno stato di idratazione dei tessuti condrali, nella naturale resistenza degli stessi alle forze di trazione, nella elasticità, e nella resistenza alle sollecitazioni, anche di natura traumatica. Tanto attraverso un’alterazione positiva del metabolismo dei condrociti, la migliorata espressione nella produzione di acido ialuronico, e nella soppressione del processo flogistico a livello articolare, inibendo la produzione di citochine e mediatori bioumorali di detto processo [22].
La sua efficacia nel ridurre il dolore e nel migliorare la funzione articolare è stata confrontata con quella dell’Ibuprofene e del Piroxicam, due antinfiammatori ampiamente utilizzati nel trattamento dell’OA. I risultati di questi studi hanno dimostrato che l’efficacia della Glucosamina nel lenire il dolore articolare è simile a quella dell’Ibuprofene [23-25] ed è addirittura superiore a quella del Piroxicam [26], a fronte, in entrambi i casi, di un miglior profilo di tollerabilità. In commercio la Glucosamina è disponibile in diverse formulazioni: Glucosamina solfato, Glucosamina cloridrato e N-Acetil-D-Glucosamina (NAG). Queste tre forme di Glucosamina hanno meccanismi molecolari distinti e pertanto, mediano attività biologiche differenti. Shikhmanyz et al. hanno analizzato gli effetti metabolici della Glucosamina (GlcN) e della N-acetilglucosamina (GlcNAc) in condrociti articolari umani [27]. I risultati hanno mostrato che la Glucosamina inibisce in maniera non competitiva il trasporto facilitato del Glucosio all’interno di condrociti articolari umani attraverso un meccanismo che coinvolge la deplezione delle riserve intracellulari di ATP. Tali evidenze trovano supporto in altre pubblicazioni in cui si è dimostrato come la GlcN inibisca il trasporto facilitato del Glucosio all’interno delle cellule insulino-sensibili, aumentando di fatto il rischio di sviluppare quadri di Insulino-resistenza [28,29]. Di contro, la GlcNAc si è dimostrata in grado di promuovere l’ingresso del Glucosio all’interno delle cellule, senza influenzare in alcun modo l’espressione in membrana dei trasportatori del glucosio (GLUTs). Il Glucosio non serve solo come fonte di energia per la cellula, ma rappresenta anche il principale precursore per la sintesi dei Glicosaminoglicani, gli elementi strutturali essenziali della matrice cartilaginea. Al fine di analizzare l’effetto di questi due aminozuccheri sul processo di sintesi dei GAGs, condrociti articolari umani sono stati incubati sia con la GlcN che con la GlcNAc. I risultati hanno dimostrato che la GlcN inibisce la sintesi endogena dei GAGs e dell’Acido ialuronico, mentre la GlcNAc aumenta i livelli d’espressione della Ialuronato sintasi 2, l’enzima chiave nella via biosintetica dell’Acido ialuronico [27]. Difatti, tra le diverse forme di Glucosamina, la N-Acetil-D-Glucosamina è l’unica ad aver ottenuto una specifica indicazione salutistica da parte del Ministero della salute, in virtù della sua documentata capacità di stimolare la sintesi dell’acido ialuronico [30]. Sulla base ai dati a oggi disponibili, è dunque possibile affermare che la N-Acetil-D-Glucosamina (NAG), somministrata per via orale, sembra produrre una buona attenuazione del dolore e della rigidità articolare con un’efficacia simile o addirittura superiore a quella dei classici antinfiammatori, ma con miglior profilo di tollerabilità. Tra le diverse formulazioni disponibili, la N-Acetil-D-Glucosamina è da preferirsi nel paziente diabetico in virtù della sua peculiare capacità di non aumentare il rischio di insulino-resistenza.

Dott. Gaetano Cervera  – Specialista in Ortopedia e Traumatologia

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LA PROFILASSI NUTRACEUTICA PER LA GESTIONE DELLE INFEZIONI A CARICO DELLE VIE URINARIE E IL CONTENIMENTO DEI TASSI DI DROP-OUT IN PAZIENTI DIABETICI TRATTATI CON GLIFLOZINE

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano una risposta infiammatoria dell’apparato urogenitale all’invasione da parte di agenti patogeni, nella maggior parte dei casi batteri (Escherichia Coli Uropatogeno, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, ecc…) o funghi (Candida Albicans)[1].

I sintomi più comuni sono:

  • impossibilità a urinare nonostante lo stimolo – urgenza urinaria e minzione frequente
  • dolore e bruciore nell’urinare
  • dolore in regione pelvica e lombare
  • presenza di sangue nelle urine

Le urine possono inoltre presentarsi torbide e maleodoranti. L’incidenza delle IVU varia in rapporto al sesso e all’età, con una frequenza nettamente maggiore nelle donne, specialmente dopo i 65 anni [2]. A prescindere dal sesso e dall’età, la presenza di determinate condizioni può determinare un incremento sostanziale sia della frequenza che della severità dell’infezione urinaria. Tra queste, il Diabete mellito rappresenta un fattore predisponente importante. Il Diabete Mellito Di Tipo 2 (DMT2) è infatti associato ad un aumento del rischio di infezioni a carico delle vie urinarie e di infezioni genitali non sessualmente trasmesse come Balaniti, Balanopostiti e Vulvovaginiti [3]. Varie alterazioni a carico del sistema immunitario, la compromissione della flora batterica locale e intestinale e lo svuotamento incompleto della vescica dovuto alla neuropatia autonomica sono tutti fattori che contribuiscono all’aumento del rischio di UTIs in questi pazienti. Spesso poi nel paziente diabetico l’infezione si complica a causa di un alterato controllo metabolico che può compromettere ulteriormente la capacità di difesa dell’organismo nei confronti dell’infezione [4]. L’alta incidenza di IVU nei soggetti diabetici è legata anche all’utilizzo di una classe di farmaci noti come Inibitori del trasportatore SGLT2 anche detti Gliflozine, che inibendo il riassorbimento del glucosio a livello tubulare, sono in grado di favorirne l’eliminazione attraverso le urine [3-6]. Si tratta di farmaci che ad oggi trovano ampio riscontro in diabetologia in quanto non solo garantiscono un controllo della glicemia insulino- indipendente, ma conferiscono al contempo anche importanti effetti cardio-protettivi [7]. Tuttavia, a causa della glicosuria generata dal massivo allontanamento del glucosio attraverso le urine, il trattamento con SGLT2 inibitori si associa spesso ad un aumentato rischio di infezioni a carico delle vie urinarie, che, generalmente, esordiscono già poco tempo dopo l’inizio del trattamento, costringendo il paziente ad abbandonare la terapia (Drop-out) [8]. Lo studio SIDECAR (SGLT2-Inhibitors in Diabetes: Evaluation of metabolic Control and Adverse events in the Real-world) ha recentemente valutato gli effetti delle Gliflozine in pazienti con DMT2, riportando l’incidenza delle IVU e di altri fattori determinanti la sospensione del trattamento con SGLT2. A 18 mesi di follow-up, dei 223 soggetti arruolati, circa il 15% ha sospeso l’assunzione di SGLT2 per insorgenza di IVU, nonostante un’adeguata attenzione comportamentale [9].
Nel paziente diabetico trattato con Gliflozine, risulta dunque fondamentale predisporre un trattamento tempestivo ed adeguato, per evitare l’alto tasso di infezioni a carico delle vie urinarie e i conseguenti abbandoni terapeutici. Trattandosi di infezioni per la maggior parte di natura batterica, la terapia d’elezione è rappresentata dagli Antibiotici. Tuttavia, l’elevato ricorso alla terapia antibiotica, si associa, sovente, allo sviluppo di antibiotico-resistenza [10]. L’alternativa, in questi casi, è impostare programmi di profilassi non antibiotica basati sull’impiego di principi attivi naturali in grado di agire a livello delle basse vie urinarie attraverso azioni di tipo antibatterico ed antinfiammatorio. Il D-mannosio e l’Hibiscus sabdariffa rappresentano principi attivi di lungo impiego nel trattamento delle infezioni a carico delle vie urinarie [11- 15]. La peculiarità di questa associazione è legata al sinergismo d’azione che si instaura tra i due attivi, tale da garantire un’azione antibatterica ad ampio spettro. Il D-mannosio, uno zucchero semplice che non viene metabolizzato dall’organismo e che per questo è indicato anche per l’uso nei diabetici, nel suo passaggio lungo il distretto urinario, è in grado di attaccarsi ai patogeni urinari che presentano sulla loro superficie Fimbrie mannosio sensibili, impedendo così la loro adesione alla parete vescicale e favorendone l’eliminazione attraverso il flusso urinario. L’ Hibiscus sabdariffa (o Karkadè) è una pianta nota da tempo per le sue proprietà diuretiche ed antisettiche. L’estratto secco è ricco di Proantocianidine (PACs) ed Acidi organici; le Proantocianidine dell’Hibiscus sono in grado di legarsi alle Fimbrie mannosio-resistenti, presenti sulla membrana dei principali patogeni urinari, agendo in sinergia con il D-Mannosio, e saturando così tutti i possibili siti di ancoraggio dei batteri alla parete vescicale, risultando efficace anche nei confronti del fungo Candida Albicans [16,17], l’agente responsabile della maggior parte delle infezioni genitali nella popolazione diabetica. In più, gli acidi organici dell’Hibiscus sono in grado di acidificare il Ph dell’ambiente vescicale, rendendolo così più inospitale per la proliferazione dei patogeni, già dalle prime somministrazioni [18]. Per il controllo della sintomatologia dolorosa, in luogo dei classici Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS), il cui impiego sul medio e lungo periodo non è consigliato nel paziente diabetico sia a causa degli effetti collaterali a livello gastrico sia per possibili interazioni negative con i farmaci ipoglicemizzanti, è consigliabile valutare il ricorso ad antinfiammatori di origine naturale, come la Boswellia serrata. Gli Acidi cheto-boswellici (AKBA) contenuti in questa pianta, inibendo selettivamente l’enzima 5- Lipossigenasi (e non le Ciclossigenasi come i FANS tradizionali), garantiscono un’efficace azione antinfiammatoria, senza determinare in nessun caso gastrolesività, consentendone l’impiego anche per periodi di tempo prolungati [19,20]. Infine, un buon programma di profilassi per le infezioni a carico delle vie urinarie non può prescindere dall’impiego di Probiotici. I batteri del microbiota locale e intestinale costituiscono infatti la prima linea di difesa contro l’attecchimento dei patogeni, attraverso la produzione di metaboliti ad azione antimicrobica, in grado di mantenere bassa la carica batterica patogena.

Squilibri qualitativi e/o quantitativi a carico della microflora (uso di antibiotici, irregolarità intestinale, ecc) aumentando dunque la suscettibilità individuale a contrarre un’infezione a carico delle vie urinarie [21]. Studi in vitro hanno dimostrato che, tra le specie probiotiche, il Lactobacillus plantarum si è rivelato particolarmente efficace nell’impedire l’adesione di E. coli alle cellule della vescica, tramite un meccanismo di competizione per i siti di ancoraggio alle cellule vescicali, e di prevenire la formazione di biofilm batterici, aggregazioni complesse di microrganismi, non facilmente eradicabili con le tradizionali terapie antibiotiche [22-25].
In conclusione, nei pazienti diabetici in trattamento con Gliflozine, l’integrazione nutraceutica, in fase acuta, consente di agire efficacemente sul controllo della sintomatologia, mentre se utilizzata a cicli di prevenzione, è utile per ridurre la suscettibilità individuale alle infezioni genito-urinarie, riducendo l’incidenza degli episodi infettivi e contenendo i tassi di abbandono del trattamento con SGLT2 inibitori.

Dott.ssa Terracciano Annamaria  – Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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  22. Dolores González de Llano, Amalia Arroyo, Nivia Cárdenas, Juan Miguel Rodríguez, M. Victoria Moreno-Arribas, Begoña Bartolomé. Strain-specific inhibition of the adherence of uropathogenic bacteria to bladder cells by probiotic Lactobacillus spp. Pathogens and Disease, Volume 75, Issue 4, June 2017, ftx043.
  23. CMC Chapman, GR Gibson, I Rowland. Effects of single- and multi-strain probiotics on biofilm formation and in vitro adhesion to bladder cells by urinary tract pathogens. Anaerobe. 2014 Jun;27:71-6
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PHARMACEUTICAL CARE: LA NUOVA FRONTIERA DELLA SALUTE

La Farmacia dei Servizi rappresenta il punto di arrivo dell’evoluzione di questa professione.

In un contesto sociale sempre più smart e in continuo cambiamento, gli attori principali di questo scenario sono Farmacisti, Medici e Pazienti, che oggi più che mai hanno bisogno di uno spazio comunicativo digitale, dinamico e interattivo.

Dall’analisi delle esigenze di queste categorie nasce il nostro progetto, Medin Service, che vuole dare risposte e supporto ai Professionisti della Salute per la cura dei Pazienti.

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I BENEFICI DELLA MAGNETOTERAPIA

La magnetoterapia è una tecnica che sfrutta i benefici dei campi magnetici a scopo curativo e riabilitativo. Per capire bene come funziona, è necessario illustrare innanzitutto il concetto di campo magnetico. Se applicata sul nostro corpo, l’azione dei campi magnetici è in grado di ristabilire l’equilibrio biochimico delle cellule qualora questo sia compromesso, ripristinando la corretta funzionalità della membrana cellulare. La magnetoterapia agisce soprattutto sul sistema osseo, articolare, muscolare e vascolare. Schematizzando, ecco quali sono i principali benefici per il nostro organismo:

  • espleta un’azione antinfiammatoria
  • ha un effetto antalgico/antidolorifico
  • accelera la calcificazione delle fratture
  • aumenta l’irrorazione vascolare e la velocità di scorrimento del sangue
  • migliora la circolazione periferica
  • accelera la cicatrizzazione di ferite, piaghe, e la guarigione dei tessuti molli
  • migliora il metabolismo della cute
  • svolge un’azione antinvecchiamento dei tessuti.

I contenuti di questo articolo sono pubblicati solo a scopo informativo, pertanto non sostituiscono il parere del medico.

FONTI

F. Ambrosi, “Magnetoterapia a campo stabile”.
W. Hulke. “Magnetoterapia. Principi fondamentali ed effetti terapeutici”.

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