L’osteoartrosi rappresenta oggi la più comune tra le malattie reumatiche e interessa una quota crescente della popolazione adulta: oltre un terzo delle persone con più di 45 anni convive con la ricerca di una soluzione terapeutica, e nella grande maggioranza dei casi il quadro non si esaurisce in una semplice rigidità ma comporta dolore e una compromissione funzionale tale da incidere sulle attività quotidiane e sulla capacità lavorativa ^[1]. 

A rendere il fenomeno particolarmente rilevante sul piano sanitario e sociale concorrono due dinamiche di fondo, l’invecchiamento progressivo della popolazione e la diffusione crescente del sovrappeso e dell’obesità, con un conseguente aumento costante, anno dopo anno, dei casi sintomatici, degli interventi protesici e dei costi assistenziali correlati. Va inoltre osservato come l’artrosi non sia più un problema esclusivamente geriatrico: sempre più frequentemente la degenerazione articolare compare in soggetti giovani (sportivi sottoposti a carichi intensi, lavoratori impegnati in mansioni fisicamente usuranti) per i quali la sostituzione protesica non rappresenta una prospettiva praticabile né auspicabile ^[1]. 

L’osteoartrosi si configura così come una vera e propria malattia sociale, e con essa emerge l’esigenza di ampliare il ventaglio delle opzioni terapeutiche disponibili. Tra le diverse localizzazioni, la gonartrosi, insieme alla coxartrosi, è quella che genera il maggiore carico in termini di disabilità, di giornate lavorative perse e di pensionamenti anticipati ^[2].

La gonartrosi interessa in modo elettivo la cartilagine dell’articolazione del ginocchio e, con il progredire della malattia, il tessuto cartilagineo si assottiglia e si deteriora fino a esporre le superfici ossee allo sfregamento reciproco, da cui derivano dolore, limitazione del movimento e una componente infiammatoria che alimenta a sua volta la degenerazione ^[2]. Un nodo centrale di questo processo è rappresentato dalle metalloproteasi di matrice (MMPs), enzimi endogeni che, una volta attivati, degradano i componenti strutturali della matrice cartilaginea e sostengono la flogosi locale ^[9]; comprendere questo passaggio è decisivo, perché indica un possibile bersaglio terapeutico a monte, dal momento che agire sull’attività delle MMPs significa intervenire all’origine del meccanismo patogenetico e non solo sui sintomi che ne conseguono. 

Le raccomandazioni della Società Italiana di Reumatologia, nella loro versione aggiornata al 2019, indicano per la gonartrosi un approccio multidisciplinare che integra terapia farmacologica, riabilitazione e correzione dello stile di vita ^[3]. Sul versante farmacologico, quando il dolore non risulta adeguatamente controllato, la prima linea analgesica si fonda su FANS, analgesici oppioidi e infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi ^[1], presìdi utili ma con limiti rilevanti, dato che anche le molecole più efficaci offrono un beneficio clinicamente significativo soltanto in circa la metà dei pazienti e che il profilo di effetti collaterali e di potenziale tossicità ne restringe l’impiego proprio nella popolazione che più ne avrebbe bisogno, spesso gravata da comorbilità ^[1]. 

Nei casi refrattari alle terapie conservative o non responsivi al trattamento farmacologico, prima dell’opzione chirurgica, è possibile ricorrere alla somministrazione intra-articolare di acido ialuronico ^[4]: anche in questo caso, però, mentre alcuni parametri clinici come dolore e scrosci articolari possono migliorare, i risultati restano meno univoci per quanto riguarda il controllo dell’infiammazione e il sostegno ai processi di rigenerazione cartilaginea ^[5-7]. 

È in questo spazio, tra l’efficacia parziale dei farmaci e la necessità di un’azione più completa e meglio tollerata nel tempo, che si inserisce il contributo della medicina integrata.

La medicina integrata, riconosciuta dalla comunità scientifica, prevede l’impiego di integratori e nutraceutici sia nella prevenzione sia nella gestione di fondo della gonartrosi, e tra questi rientrano i SYSADOA (SYmptomatic Slow-Acting Drugs in OsteoArthritis), principi attivi capaci di favorire i processi riparativi della cartilagine e di rallentare o stabilizzare le alterazioni patologiche dell’articolazione [8]. Negli ultimi anni l’attenzione si è spostata verso attivi di origine naturale e/o endogena che combinano due funzioni complementari, offrendo da un lato un supporto trofico alla cartilagine e contribuendo dall’altro a inibire le MMPs, con un’azione dunque sia anabolica sia antiflogistica [9]; è proprio questa doppia valenza a renderli interessanti, e quattro molecole illustrano bene l’approccio se lette non come un semplice elenco ma come due coppie funzionali, una a vocazione condroprotettiva e anabolica e l’altra a vocazione antinfiammatoria.

La N-Acetil-D-Glucosamina (NAG) è un derivato N-acetilato della glucosamina, presente naturalmente nell’organismo dove viene sintetizzato a partire dalla D-glucosamina-6-fosfato ^[10] e generalmente estratto, a fini produttivi, dai tessuti che costituiscono il carapace dei crostacei; essa interviene nella sintesi di macromolecole preziose per la matrice cartilaginea e per il liquido sinoviale, come glicosaminoglicani, proteoglicani e acido ialuronico, che mantengono le proprietà strutturali e funzionali dei tessuti sottoposti a sollecitazione continua come quelli articolari (azione anabolica), e in quanto condroprotettore, oltre a stimolare il condrocita, riduce l’attività della collagenasi, enzima condrolitico della famiglia delle MMPs responsabile della degradazione del collagene (azione anti-catabolica). 

La condroitina solfato è invece il glicosaminoglicano più abbondante della cartilagine articolare, costituito da una catena di lunghezza variabile in cui si alternano due zuccheri, la N-acetilgalattosamina e l’acido glucuronico, ed è un elemento fondamentale della matrice, partecipando a numerosi processi che ne preservano la struttura e ne mantengono le caratteristiche funzionali ^[11]. Diversi studi clinici hanno mostrato che glucosamina e condroitina solfato, impiegate in associazione, offrono un’efficacia superiore nella gestione dell’artrosi del ginocchio rispetto alla singola molecola ^[12-16], e la letteratura suggerisce inoltre che combinare questi condroprotettori con attivi naturali ad azione antinfiammatoria, come il metilsulfonilmetano e la Boswellia serrata, possa risultare ulteriormente vantaggioso ^[17-20]. 

Il metilsulfonilmetano (MSM) rappresenta la forma naturale dello zolfo organico ^[18] e la sua azione protettiva sulla cartilagine si lega anzitutto al ruolo dello zolfo nella sintesi del collagene, ma anche alla capacità di inibire le MMPs; esso migliora inoltre la permeabilità delle membrane cellulari facilitando l’eliminazione di agenti ossidanti e prodotti di scarto del metabolismo e, limitandone l’accumulo intracellulare, contribuisce a prevenire e contrastare l’innesco di focolai infiammatori a livello articolare, muscolare e connettivale, mentre sul piano sintomatico interferisce con la trasmissione dello stimolo doloroso lungo le fibre nervose di tipo C ed esercita una discreta attività antispasmodica, riducendo dolore e crampi muscolari ^[21,22]. 

Dalla Boswellia serrata, albero di grandi dimensioni, si ricava infine una gommoresina ricca di costituenti attivi, tra cui spiccano gli acidi cheto-boswellici (AKBA) ^[23], composti che inibiscono selettivamente l’enzima 5-lipossigenasi coinvolto nella biosintesi dei leucotrieni, importanti mediatori della flogosi; la selettività verso la sola lipossigenasi e non verso la ciclossigenasi garantisce un’efficace azione antinfiammatoria priva di gastrolesività, e ciò ne consente l’impiego anche per periodi prolungati e in pazienti nei quali l’uso protratto di FANS è controindicato, come i soggetti diabetici ^[24-27].

Il filo che lega questi quattro attivi è il concetto di sinergia, poiché le evidenze disponibili indicano che gli estratti fitoterapici, considerati nel loro insieme, tendono a fornire risultati migliori rispetto a dosi equivalenti dei singoli principi attivi presi isolatamente ^[28]: l’associazione non è dunque la semplice somma degli effetti, ma una combinazione in cui sostegno trofico e azione antiflogistica si rinforzano a vicenda, coprendo più componenti del processo artrosico. In conclusione, la gestione del paziente gonartrosico non può oggi affidarsi a un’unica leva, e l’impiego mirato di principi attivi naturali, affiancato alla terapia farmacologica, alle misure riabilitative e a uno stile di vita adeguato, permette al clinico di costruire un regime più maneggevole e meglio tollerato nel medio-lungo periodo, con un vantaggio non soltanto sintomatico ma orientato anche ai meccanismi alla base della degenerazione, in un approccio integrato che punta a migliorare il successo terapeutico complessivo e, con esso, la qualità di vita del paziente.

Dott.ssa Rosa De Luca Bossa  – Specialista in Reumatologia

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