CONDROPROTEZIONE E VISCOSUPPLEMENTAZIONE IN PAZIENTI CON GONARTROSI DI GRADO LIEVE-MODERATO, UNA NUOVA STRATEGIA DI TRATTAMENTO

L’artrosi del ginocchio (Gonartrosi) è una patologia cronica causata dal deterioramento della cartilagine articolare del ginocchio. L’insorgenza della patologia è il risultato dello squilibrio dei processi fisiologici di distruzione e di riparazione della cartilagine. L’eziologia è sconosciuta, ma sono stati accertati molti fattori di rischio, tra i quali spiccano il sovraccarico meccanico (obesità), il trauma, le forme da over-use dell’articolazione (attività sportive e professionali usuranti), e ovviamente la predisposizione genetica [1]. Il logoramento progressivo del tessuto cartilagineo porta allo sfregamento diretto dei capi articolari, responsabile a sua volta di infiammazione, dolore e limitazione dei movimenti [2]. Per la gestione terapeutica del paziente gonartrosico, le nuove linee guida dell’American College of Rheumatology (ACR) consigliano una combinazione di interventi farmacologici (Terapia sintomatica, Terapia intra-articolare e Terapia di fondo) e non farmacologici (perdita di peso, programmi di educazione del paziente, esercizio fisico di rinforzo e così via), mentre la chirurgia viene di solito riservata solo alle forme più gravi nelle quali il dolore e la difficoltà di movimento impediscono al paziente di condurre una vita normale [3]. Nei pazienti che non rispondono adeguatamente a un programma di terapia non farmacologica o nei quali i FANS siano controindicati, a causa degli effetti collaterali sul lungo periodo, o risultino inefficaci, le principali linee guida internazionali suggeriscono l’uso della terapia infiltrativa intra-articolare con Acido ialuronico (Viscosupplementazione) [3]. L’acido ialuronico è una sostanza prodotta naturalmente dal nostro corpo e presente in alte concentrazioni a livello della cartilagine articolare e del liquido sinoviale. Il suo compito è quello di proteggere l’articolazione, lubrificando e coadiuvando l’assorbimento degli shock meccanici a cui è sottoposto il ginocchio durante il movimento. In un paziente affetto da gonartrosi si osserva una riduzione qualitativa e quantitativa dell’acido ialuronico presente nel liquido sinoviale, con una conseguente riduzione delle proprietà visco-elastiche del liquido sinoviale stesso [4]. Il principio teorico che sta alla base dell’iniezione intrarticolare di acido ialuronico è quello di ripristinare la viscosità del liquido sinoviale alterato [5]. In aggiunta a ciò, è stato dimostrato che l’infiltrazione di acido ialuronico migliora il flusso del liquido sinoviale all’interno dell’articolazione, stimola la produzione e riduce i processi di degradazione dell’acido ialuronico endogeno [6]. L’efficacia del trattamento con acido ialuronico può essere valutata indirettamente misurando la diminuzione del dolore e della limitazione funzionale che affliggono un ginocchio artrosico. Infine, un ulteriore vantaggio legato alla terapia infiltrativa con acido ialuronico è la possibilità di ridurre o eliminare totalmente l’assunzione di farmaci da parte del paziente oltre che di ritardare o, ove possibile, sostituire, il ricorso all’intervento chirurgico. La viscosupplementazione non è tuttavia da intendersi come una cura dell’artrosi in senso stretto, in quanto molti sono i fattori che ne possono compromettere l’efficacia. Ad esempio, se l’infiltrazione viene eseguita su un’articolazione particolarmente infiammata, potrebbe non avere successo, a causa della presenza di alte concentrazioni di enzimi litici (Ialuronidasi) che degraderebbero l’acido ialuronico iniettato, vanificandone gli effetti [7]. Inoltre, l’acido ialuronico non ha un effetto immediato, ma occorre attendere circa 2-3 settimane dal termine del primo ciclo infiltrativo per iniziare ad apprezzare un beneficio tangibile.

Una strategia per incrementare le probabilità di successo della terapia infiltrativa è quella di abbinare alle infiltrazioni di acido ialuronico una terapia di fondo a base di SYSADOA (SYmptomatic Slow-Acting Drugs). La somministrazione orale di queste molecole in pazienti con osteoartrosi avrebbe lo scopo di “integrare” la perdita di cartilagine a livello delle articolazioni colpite, rallentare il processo degradativo cartilagineo per inibizione degli enzimi litici responsabili della distruzione della matrice cartilaginea (Metalloproteasi di matrice – MMPs) ed esercitare un discreto effetto antinfiammatorio mediante l’inibizione di importanti mediatori del processo flogistico. La Società Italiana di Reumatologia (SRI) concorda sull’effetto della N-Acetil-Glucosamina (NAG) e del Condroitin solfato (CS), entrambi costituenti fondamentali della cartilagine articolare, nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzionalità articolare nell’osteoartrosi del ginocchio [8-13]. In diversi studi clinici, la Glucosamina e il Condroitin solfato sono stati poi associati ad altri principi attivi naturali con risultati incoraggianti; si tratta del Metilsulfonilmetano (MSM) e della Boswellia serrata (BS) [14-16]. Il Metilsulfonilmetano rappresenta la forma naturale dello zolfo organico [17]. L’integrazione di Metilsulfonilmetano in pazienti con gonartrosi si ritiene possa contribuire a ridurre il dolore e l’infiammazione articolare, aumentando la mobilità dell’articolazione artrosica ed inibendo ulteriori danni cartilaginei [18,19]. L’azione protettiva dell’MSM sulla cartilagine articolare, si deve al ruolo svolto dallo zolfo nella sintesi del Collagene; la presenza dello zolfo serve infatti a garantire la formazione dei legami disolfuro tra le triple eliche del Tropocollagene, l’unità strutturale di base del Collagene [17]. L’MSM è inoltre in grado di migliorare la permeabilità cellulare, permettendo alle sostanze dannose prodotte dal processo infiammatorio a livello articolare di essere eliminate più facilmente, prevenendo un possibile aumento della pressione intracellulare, causa di dolore e infiammazione e di ridurre la trasmissione dell’impulso doloroso attraverso le fibre amieliniche a lenta conduzione (Fibre C), garantendo un discreto effetto analgesico. L’azione antinfiammatoria dell’MSM può essere potenziata dalla contemporanea assunzione di estratti naturali di Boswellia serrata [15]. Gli Acidi cheto-boswellici (AKBA) contenuti in questa pianta, inibendo selettivamente l’enzima 5-Lipossigenasi, e non le Ciclossigenasi come i FANS tradizionali, garantiscono un’efficace azione antinfiammatoria, senza determinare in nessun caso gastrolesività, consentendone l’impiego anche per periodi di tempo prolungati e in pazienti nei quali l’uso prolungato di FANS è controindicato (esp. pazienti diabetici) [20-23]. All’azione antinfiammatoria si accompagna inoltre un’efficace azione anti-tensiva che rende la Boswellia serrata particolarmente indicata nel contrastare gli stati di tensione localizzati a livello articolare [24]. L’associazione di condroprotezione e viscosupplementazione offre pertanto notevoli vantaggi nel management terapeutico del paziente gonartrosico:

  • Contribuire alla sintesi ulteriore di acido ialuronico endogeno;
  • Contribuire alla sintesi dei costituiteti fondamentali della cartilagine articolare (Glicosamminoglicani, Proteoglicani e Collagene)
  • Bloccare gli enzimi litici responsabili della degradazione dell’acido ialuronico (sia quelloendogeno, sia quello iniettato);
  • Offrire un’efficace azione analgesica post-infiltrazione.

Concludendo, la supplementazione nutrizionale rappresenta un’importante area di investigazione nel trattamento dell’osteoartrosi. Tuttavia, nonostante le numerose e promettenti evidenze scientifiche, altri studi clinici randomizzati e controllati sono necessari per indagare i potenziali benefici del trattamento combinato di questi principi attivi nella patologia osteoartrosica.

Dott. Raffaele Mallardo – Specialista in Ortopedia e Traumatologia

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    24.http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1424&area=Alimenti%20particolari%20e% 20integratori&menu=integratori

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