L’artrosi del ginocchio (Gonartrosi) è una patologia cronica causata dal deterioramento della cartilagine articolare del ginocchio. L’insorgenza della patologia è il risultato dello squilibrio dei processi fisiologici di distruzione e di riparazione della cartilagine. L’eziologia è sconosciuta, ma sono stati accertati molti fattori di rischio, tra i quali spiccano il sovraccarico meccanico (obesità), il trauma, le forme da over-use dell’articolazione (attività sportive e professionali usuranti), e ovviamente la predisposizione genetica ^[1]. Il logoramento progressivo del tessuto cartilagineo porta allo sfregamento diretto dei capi articolari, responsabile a sua volta di infiammazione, dolore e limitazione dei movimenti ^[2]. Per la gestione terapeutica del paziente gonartrosico, le nuove linee guida dell’American College of Rheumatology (ACR) consigliano una combinazione di interventi farmacologici (Terapia sintomatica, Terapia intra-articolare e Terapia di fondo) e non farmacologici (perdita di peso, programmi di educazione del paziente, esercizio fisico di rinforzo e così via), mentre la chirurgia viene di solito riservata solo alle forme più gravi nelle quali il dolore e la difficoltà di movimento impediscono al paziente di condurre una vita normale ^[3]. Nei pazienti che non rispondono adeguatamente a un programma di terapia non farmacologica o nei quali i FANS siano controindicati, a causa degli effetti collaterali sul lungo periodo, o risultino inefficaci, le principali linee guida internazionali suggeriscono l’uso della terapia infiltrativa intra-articolare con Acido ialuronico (Viscosupplementazione) ^[3]. L’acido ialuronico è una sostanza prodotta naturalmente dal nostro corpo e presente in alte concentrazioni a livello della cartilagine articolare e del liquido sinoviale. Il suo compito è quello di proteggere l’articolazione, lubrificando e coadiuvando l’assorbimento degli shock meccanici a cui è sottoposto il ginocchio durante il movimento. In un paziente affetto da gonartrosi si osserva una riduzione qualitativa e quantitativa dell’acido ialuronico presente nel liquido sinoviale, con una conseguente riduzione delle proprietà visco-elastiche del liquido sinoviale stesso ^[4]. Il principio teorico che sta alla base dell’iniezione intrarticolare di acido ialuronico è quello di ripristinare la viscosità del liquido sinoviale alterato ^[5]. In aggiunta a ciò, è stato dimostrato che l’infiltrazione di acido ialuronico migliora il flusso del liquido sinoviale all’interno dell’articolazione, stimola la produzione e riduce i processi di degradazione dell’acido ialuronico endogeno ^[6]. L’efficacia del trattamento con acido ialuronico può essere valutata indirettamente misurando la diminuzione del dolore e della limitazione funzionale che affliggono un ginocchio artrosico. Infine, un ulteriore vantaggio legato alla terapia infiltrativa con acido ialuronico è la possibilità di ridurre o eliminare totalmente l’assunzione di farmaci da parte del paziente oltre che di ritardare o, ove possibile, sostituire, il ricorso all’intervento chirurgico. La viscosupplementazione non è tuttavia da intendersi come una cura dell’artrosi in senso stretto, in quanto molti sono i fattori che ne possono compromettere l’efficacia. Ad esempio, se l’infiltrazione viene eseguita su un’articolazione particolarmente infiammata, potrebbe non avere successo, a causa della presenza di alte concentrazioni di enzimi litici (Ialuronidasi) che degraderebbero l’acido ialuronico iniettato, vanificandone gli effetti ^[7]. Inoltre, l’acido ialuronico non ha un effetto immediato, ma occorre attendere circa 2-3 settimane dal termine del primo ciclo infiltrativo per iniziare ad apprezzare un beneficio tangibile.

Una strategia per incrementare le probabilità di successo della terapia infiltrativa è quella di abbinare alle infiltrazioni di acido ialuronico una terapia di fondo a base di SYSADOA (SYmptomatic Slow-Acting Drugs). La somministrazione orale di queste molecole in pazienti con osteoartrosi avrebbe lo scopo di “integrare” la perdita di cartilagine a livello delle articolazioni colpite, rallentare il processo degradativo cartilagineo per inibizione degli enzimi litici responsabili della distruzione della matrice cartilaginea (Metalloproteasi di matrice – MMPs) ed esercitare un discreto effetto antinfiammatorio mediante l’inibizione di importanti mediatori del processo flogistico. La Società Italiana di Reumatologia (SRI) concorda sull’effetto della N-Acetil-Glucosamina (NAG) e del Condroitin solfato (CS), entrambi costituenti fondamentali della cartilagine articolare, nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzionalità articolare nell’osteoartrosi del ginocchio ^[8-13]. In diversi studi clinici, la Glucosamina e il Condroitin solfato sono stati poi associati ad altri principi attivi naturali con risultati incoraggianti; si tratta del Metilsulfonilmetano (MSM) e della Boswellia serrata (BS) ^[14-16]. Il Metilsulfonilmetano rappresenta la forma naturale dello zolfo organico ^[17]. L’integrazione di Metilsulfonilmetano in pazienti con gonartrosi si ritiene possa contribuire a ridurre il dolore e l’infiammazione articolare, aumentando la mobilità dell’articolazione artrosica ed inibendo ulteriori danni cartilaginei ^[18,19]. L’azione protettiva dell’MSM sulla cartilagine articolare, si deve al ruolo svolto dallo zolfo nella sintesi del Collagene; la presenza dello zolfo serve infatti a garantire la formazione dei legami disolfuro tra le triple eliche del Tropocollagene, l’unità strutturale di base del Collagene ^[17]. L’MSM è inoltre in grado di migliorare la permeabilità cellulare, permettendo alle sostanze dannose prodotte dal processo infiammatorio a livello articolare di essere eliminate più facilmente, prevenendo un possibile aumento della pressione intracellulare, causa di dolore e infiammazione e di ridurre la trasmissione dell’impulso doloroso attraverso le fibre amieliniche a lenta conduzione (Fibre C), garantendo un discreto effetto analgesico. L’azione antinfiammatoria dell’MSM può essere potenziata dalla contemporanea assunzione di estratti naturali di Boswellia serrata ^[15]. Gli Acidi cheto-boswellici (AKBA) contenuti in questa pianta, inibendo selettivamente l’enzima 5-Lipossigenasi, e non le Ciclossigenasi come i FANS tradizionali, garantiscono un’efficace azione antinfiammatoria, senza determinare in nessun caso gastrolesività, consentendone l’impiego anche per periodi di tempo prolungati e in pazienti nei quali l’uso prolungato di FANS è controindicato (esp. pazienti diabetici) ^[20-23]. All’azione antinfiammatoria si accompagna inoltre un’efficace azione anti-tensiva che rende la Boswellia serrata particolarmente indicata nel contrastare gli stati di tensione localizzati a livello articolare ^[24]. L’associazione di condroprotezione e viscosupplementazione offre pertanto notevoli vantaggi nel management terapeutico del paziente gonartrosico:

• Contribuire alla sintesi ulteriore di acido ialuronico endogeno;
• Contribuire alla sintesi dei costituiteti fondamentali della cartilagine articolare (Glicosamminoglicani, Proteoglicani e Collagene)
• Bloccare gli enzimi litici responsabili della degradazione dell’acido ialuronico (sia quelloendogeno, sia quello iniettato);
• Offrire un’efficace azione analgesica post-infiltrazione.

Concludendo, la supplementazione nutrizionale rappresenta un’importante area di investigazione nel trattamento dell’osteoartrosi. Tuttavia, nonostante le numerose e promettenti evidenze scientifiche, altri studi clinici randomizzati e controllati sono necessari per indagare i potenziali benefici del trattamento combinato di questi principi attivi nella patologia osteoartrosica.

Dott. Raffaele Mallardo – Specialista in Ortopedia e Traumatologia

BIBLIOGRAFIA

1. Brisson NM, Stratford PW, Maly MR. Relative and absolute test–retest reliabilities of biomechanical risk factors for knee osteoarthritis progression: benchmarks for meaningful change. Osteoarthritis Cartilage 2018;26:220-6.
2. MacDonald Wood A, Brock TM, Heil K, Holmes R, Weusten A. A Review on the Management of Hip and Knee Osteoarthritis. Int J Chronic Dis. 2013; 2013: 845015.
3. Kolasinski SL et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research 2020.
4. Balazs EA, Watson D, Duff IF, et al. Hyaluronic acid in synovial fluid. I. Molecular parameters of hyaluronic acid in normal and arthritis human fluids. Arthritis Rheum 1967;10:357-76.
5. Peyron JG. A new approach to the treatment of osteoarthritis: viscosupplementation. Osteoarthritis Cartilage 1993;1:85-7.
6. Rydell N, Balazs EA. Effect of intra-articular injection of hyaluronic acid on the clinical symptoms of osteoarthritis and on granulation tissue formation. Clin Orthop 1971;80:25-32
7. Bowman S, Awad ME, Hamrick MW, Hunter M, Fulzele S. Recent advances in hyaluronic acid based therapy for osteoarthritis. Clin Transl Med. 2018;7(1):6.
8. Ariani A, Manara M, Fioravanti A, Iannone F, Salaffi F, Ughi N, Prevete I, Bortoluzzi A, Parisi S, Scirè CA. The Italian Society for Rheumatology clinical practice guidelines for the diagnosis and management of knee, hip and hand osteoarthritis. Reumatismo. 2019 Sep 23;71(S1):5-21.
9. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med. 2003;163:1514–22.
10. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double- blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, Blanco FJ, Benito P, Martín-Mola E, Paulino J, Marenco JL, Porto A, Laffon A, Araújo D, Figueroa M, Branco J Arthritis Rheum. 2007 Feb; 56(2):555-67.
11. Chondroprotective activity of N-acetylglucosamine in rabbits with experimental osteoarthritis. Shikhman AR, Amiel D, D’Lima D, Hwang SB, Hu C, Xu A, Hashimoto S, Kobayashi K, Sasho T, Lotz MK Ann Rheum Dis. 2005 Jan; 64(1):89-94.
12. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta- analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration. Hochberg MC Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jun; 18 Suppl 1():S28-31.
13. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Wildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Beaulieu A, Bessette L, Morin F, Abram F, Dorais M, Pelletier JP Ann Rheum Dis. 2011 Jun; 70(6):982- 9.
14. Lubis AMT, Siagian C, Wonggokusuma E, Marsetyo AF, Setyohadi B. Comparison of Glucosamine-Chondroitin Sulfate with and without Methylsulfonylmethane in Grade I-II Knee Osteoarthritis: A Double Blind Randomized Controlled Trial. Acta Med Indones. 2017 Apr;49(2):105- 111.
15. Notarnicola A, Maccagnano G, Moretti L, et al. Methylsulfonylmethane and boswellic acids versus glucosamine sulfate in the treatment of knee arthritis: Randomized trial. Int J Immunopathol Pharmacol. 2016;29(1):140-146.
16. Usha, P.R., Naidu, M.U.R. Randomised, Double-Blind, Parallel, Placebo-Controlled Study of Oral Glucosamine, Methylsulfonylmethane and their Combination in Osteoarthritis. Clin. Drug Investig. 24, 353–363 (2004).
17. Butawan M, Benjamin RL, Bloomer RJ. Methylsulfonylmethane: Applications and Safety of a Novel Dietary Supplement. Nutrients. 2017;9(3):290.
18. Debbi EM, Agar G, Fichman G, Ziv YB, Kardosh R, Halperin N, Elbaz A, Beer Y, Debi R. Efficacy of methylsulfonylmethane supplementation on osteoarthritis of the knee: a randomized controlled study. BMC Complement Altern Med. 2011 Jun 27;11:50.
19. Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, Buratovich N, Waters RF. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage. 2006 Mar;14(3):286-94.
20. Yu, G., Xiang, W., Zhang, T. et al. Effectiveness of Boswellia and Boswellia extract for osteoarthritis patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Med Ther 20, 225 (2020).
21. Majeed M, Majeed S, Narayanan NK, Nagabhushanam K. A pilot, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to assess the safety and efficacy of a novel Boswellia serrata extract in the management of osteoarthritis of the knee. Phytother Res. 2019 May;33(5):1457-1468.
22. Sontakke S, Thawani V, Pimpalkhute S, Kabra P, Babhulkar S, Hingorani L. Open, randomized, controlled clinical trial of Boswellia serrata extract as compared to valdecoxib in osteoarthritis of knee. Indian Journal of Pharmacology; Pondicherry Vol. 39, Fasc. 1, (Jan/Feb 2007): 27-29.
23. Kimmatkar N, Thawani V, Hingorani L, Khiyani R. Efficacy and tolerability of Boswellia serrata extract in treatment of osteoarthritis of knee–a randomized double blind placebo controlled trial. Phytomedicine. 2003 Jan;10(1):3-7.
    24.http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1424&area=Alimenti%20particolari%20e% 20integratori&menu=integratori