L’osteoartrosi è il disturbo articolare più comune degli adulti in tutto il mondo. I cambiamenti radiografici dell’osteoartrosi si verificano nella maggior parte delle persone a partire dai 65 anni e sono presenti in oltre l’80% delle persone di età superiore ai 75 anni ^[1].

L’artrosi al ginocchio (gonartrosi) più specificatamente, è la tipologia più frequente di artrosi raggiungendo una prevalenza del 40% nella fascia di età compresa tra i 70 ed i 74 anni ^[2].

Per definizione la gonartrosi è l’infiammazione cronica del ginocchio, risultante dalla degenerazione degli strati di cartilagine appartenenti all’articolazione in questione e dal conseguente anomalo sfregamento del femore sulla tibia. Tra le varie strutture che compongono l’articolazione del ginocchio, la cartilagine articolare ialina è quindi il bersaglio principale degli influssi dannosi che causano l’artrosi e la struttura in cui inizia il processo patologico ^[3]. 

L’equilibrio dinamico tra la formazione continua e la disgregazione della matrice cartilaginea è regolato da un’interazione di influenze anaboliche (ad esempio: fattori di crescita simili all’insulina [IGF] I e II) e influenze cataboliche (ad esempio: interleuchina-1, fattore di necrosi tumorale [TNF] alfa e proteinasi). In misura limitata, questi meccanismi possono eliminare o compensare gli influssi dannosi che causano l’artrosi stimolando e modificando l’attività metabolica dei condrociti. Quando queste influenze dannose superano la capacità di compensazione del sistema, tuttavia, si verifica il degrado della matrice; questo è il primo passo nello sviluppo dell’osteoartrosi, che può progredire fino a una malattia avanzata ^[3].

Perché la cartilagine vada incontro ad un processo degenerativo non è ancora ben compreso ma, sono attualmente noti diversi fattori di rischio associati alla patologia. La gonartrosi è frutto, infatti, di una combinazione di fattori causalie tra questi, meritano sicuramente una citazione: l’età avanzata, l’eccessivo peso corporeo (obesità), i difetti di disallineamento del ginocchio (ginocchio varo o valgo), precedenti traumi gravi (rottura della tibia, perone o femore) piuttosto che i piccoli traumi ripetuti nel tempo (attività sportiva intensa e sollevamento di pesi) e la predisposizione genetica ^[4].

Riferendoci quindi ad una patologia potenzialmente invalidante, gli obiettivi primari stabiliti per la gestione medica dei pazienti gonartrosici sono il controllo del dolore e il miglioramento della funzionalità e della qualità della vita correlata alla salute, evitando gli effetti farmacologici tossici ^[5]. I due approcci raccomandati dall’ American Academy of Orthopaedic Surgeons prevedono nello specifico, una terapia farmacologica associata ad un intervento non farmacologico (fisioterapia, terapia occupazionale e perdita di peso) ^[5].

Gli agenti orali e nello specifico i FANS sono considerati il trattamento standard per alleviare il dolore articolare. Sfortunatamente, molti pazienti non tollerano questa classe di farmaci o soffrono di gravi effetti collaterali ad essi associati, principalmente ulcerazioni e sanguinamenti gastrointestinali ^[6-8].

È proprio per questo che attualmente, esiste un approccio alternativo rappresentato dalla terapia intra-articolare con acido ialuronico che è dimostrato comporti un sollievo dal dolore paragonabile a quello dei FANS ^[9-11].

È noto da molti anni che il liquido sinoviale delle articolazioni osteoartrosiche è inferiore in elasticità e viscosità rispetto a quello delle articolazioni normali ^{[12, 13]}. Questa diminuzione delle proprietà reologiche del liquido sinoviale deriva dalla riduzione delle dimensioni molecolari e della concentrazione di acido ialuronico nel liquido sinoviale ^[13]. Questo fenomeno ha portato all’introduzione della terapia di viscosupplementazione ^[14], che consiste nell’iniezione di acido ialuronico esogeno o suoi derivati nel tentativo di riportare l’elasticità e la viscosità del liquido sinoviale a livelli normali o superiori ^[15].

Particolarmente utilizzata in Italia ed in Giappone, ha dimostrato di essere un trattamento sicuro dell’osteoartrosi del ginocchio ^[16] ma, in qualsiasi caso, non una cura definitiva della patologia.

Va ricordato inoltre, che questo tipo di trattamento risulta non essere efficace sempre allo stesso modo. Ad esempio, un processo infiammatorio in corso riduce notevolmente l’effetto della terapia, in quanto, la produzione di enzimi litici, degrada ulteriormente l’articolazione ^[17].

Infine, va considerato che la velocità di assorbimento dell’organismo influisce sull’attenuazione dei sintomi: l’effetto delle infiltrazioni di acido ialuronico, generalmente, riesce ad essere apprezzato dopo alcuni mesi dall’ultima seduta e dopo un mese nei casi migliori.

In considerazione dei limiti esposti, al fine di sostenere il trattamento infiltrativo, è largamente utilizzata una concomitante “terapia di fondo” che prevede l’utilizzo di nutraceutici ad azione condroprotettrice e più nello specifico l’integrazione con le cosiddette SYSADOA (SYmptomatic Slow-Acting Drugs), piccole molecole aventi azione antinfiammatoria e ricostituente della matrice cartilaginea ^[18].

Appartengono a questa classe di prodotti: la N-Acetil D-Glucosamina e la Condroitina Solfato.

La N-Acetil-D-Glucosamina (NAG) è un aminozucchero precursore della sintesi dei Glicosaminoglicani (GAGs), i principali costituenti della cartilagine articolare. Così come le altre forme di Glucosammina presenti sul mercato (Glucosammina solfato e Glucosammina cloridrato), la NAG è in grado di stimolare la sintesi dei principali costituenti della matrice cartilaginea (GAGs, PGs e Acido ialuronico), fornendo nutrimento e sostegno trofico all’articolazione. 

La Condroitina Solfato invece, rappresenta il GAG più abbondante a livello della cartilagine articolare ed il maggiore responsabile della resistenza alla compressione. L’impoverimento in Condroitin Solfato della cartilagine articolare rappresenta una tra le principali cause di osteoartrosi del ginocchio ed è per questo che la OARSI (OsteoArthritisResearch Society International) raccomanda la condroitina solfato come il secondo rimedio più efficace nei casi di osteoartrosi moderata.

Tali componenti sono spesso utilizzate in associazione questo perché, diversi studi clinici hanno dimostrato che la combinazione di Glucosamina e Condroitin Solfato abbia un’efficacia superiore nella gestione dell’artrosi al ginocchio ^[19-23] rispetto all’utilizzo della singola molecola.

Inoltre, in diversi studi clinici, la Glucosamina e la Condroitina, sono state associate ad altri principi attivi naturali che hanno prodotto risultati promettenti nel trattamento delle patologie su base infiammatoria: si tratta del Metilsulfonilmetano (MSM) e della Boswellia serrata (BS) ^[24-26].

Il Metilsulfonilmetano (MSM) rappresenta la forma naturale dello zolfo organico ^[27]. L’azione protettiva dell’MSM sulla cartilagine articolare, si deve al ruolo svolto dallo zolfo nella sintesi del Collagene; la presenza dello zolfo serve infatti a garantire la formazione dei legami disolfuro tra le triple eliche del Procollagene, promuovendo la formazione dei tessuti elastici quali appunto la cartilagine articolare. Il Metilsulfonilmetano inibisce inoltre l’attivazione delle metalloproteasi (MMPs) ed è in grado di migliorare la permeabilità cellulare, permettendo alle sostanze dannose di essere eliminate più facilmente e prevenendo così un possibile aumento della pressione intracellulare che è causa di dolore e infiammazione. Il MSM inibisce infine la trasmissione dell’impulso doloroso attraverso le fibre nervose di tipo C e svolge una discreta azione antispasmodica, riducendo l’incidenza di dolore e crampi muscolari ^{[28, 29]}.

L’azione del MSM può essere potenziata dalla combinazione con la Boswellia serrata. La gommoresina di questa pianta, infatti, è ricca di numerosi principi attivi, tra cui spiccano per importanza gli Acidi cheto-boswellici (AKBA) ^[30] i quali, sono in grado di inibire selettivamente l’enzima 5-Lipossigenasi, coinvolto nella biosintesi di importanti mediatori del processo infiammatorio: i Leucotrieni. La selettività di inibizione relativa alla sola Lipossigenasi e non della Ciclossigenasi, rende l’azione antinfiammatoria degli Acidi Boswellici particolarmente interessante ed utile ai fini terapeutici, in quanto non determina in nessun caso gastrolesività (al contrario dei FANS). Le proprietà della Boswellia Serrata sono ampiamente riconosciute in letteratura, al punto che lo stesso Ministero della Salute ha rilasciato per questa sostanza il seguente Claim Ministeriale: “La Boswellia Serrata Sostiene la Funzionalità Articolare e Contrasta gli Stati di Tensione localizzati” ^[31-34].

In conclusione, l’approccio “one drug, one target, one disease” ha rappresentato a lungo l’approccio farmaceutico convenzionale per la gestione delle osteoartrosi del ginocchio. Nell’ultimo decennio, anche con l’affermarsi della Fitomedicina nella pratica clinica quotidiana, questo modello si è gradualmente spostato verso l’adozione di terapie combinate. 

È da questo concetto che nasce l’idea di associazione di viscosupplementazione e condroprotezione al fine di offrire vantaggi maggiori nel management terapeutico del paziente gonartrosico.

L’approccio in questione, presenta come abbiamo potuto indagare, numerose e promettenti basi scientifiche si attendono però, nuove evidenze fondate su studi clinici randomizzati e controllati al fine di confermare con maggiore vigore, i già ampi dati presenti in letteratura.

Dott. Vincenzo Secondulfo  – Specialista in Ortopedia e Traumatologia

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